Mês: setembro 2023

Além das margens do setting terapêutico: coterapia como ingrediente de mudança e generalização

“Considerando que a terapia verbal isolada, tal como a conhecemos, nem sempre é suficiente para o bom desenvolvimento da análise e da intervenção sobre determinados casos clínicos, faz-se necessário que nossa prática considere outros settings de atuação… Repensar a prática clínica e inventar novos espaços que permitam maior efetividade do mundo real do cliente é nosso grande desafio.”

(Zamignami, Kovac e Vermes. Editora Paradigma. 2007)

A “tarefa de casa” é parte importante do trabalho na terapia cognitivo-comportamental, é o momento em que o paciente transpõe as habilidades aprendidas na terapia para a sua vida e começa o processo de tornar-se o seu próprio terapeuta.
Entretanto, sabemos que muitos pacientes não aderem à tarefa de casa, seja por dificuldade de enfrentamento e de regulação das emoções, resistência, falta de organização, tarefa não adequada ou incompreendida, entre outros fatores.
Entre inúmeras possibilidades — técnicas, trabalho através da relação terapêutica, mudança de atuação do próprio terapeuta — a co-terapia tem se mostrado altamente eficaz e promissora.
A coterapia é “a clínica de portas abertas” e possibilita mudança, muitas vezes mais rápida e duradoura que a terapia apenas nos consultórios. Esta possibilidade de atendimento dá ao paciente maiores possibilidades de experimentar no dia a dia o que aprendeu na terapia, facilitando, assim, a generalização dos ganhos terapêuticos.
O coterapeuta é um profissional ou estagiário de psicologia escolhido pelo terapeuta principal do paciente para auxiliar em seu processo de mudança. Ao recorrermos à co-terapia, garantimos a correta aplicação das técnicas. Além disso, o co-terapeuta oferece apoio às dificuldades e limites do paciente e, ao mesmo tempo, o encoraja a enfrentar os seus medos e a progredir em suas metas. À medida que o paciente vai progredindo, fica mais independente e necessitar cada vez menos do auxílio do co-terapeuta.
Nos transtornos de ansiedade, geralmente há uma escala hierárquica de enfrentamento de situações geradoras de ansiedade. O coterapeuta, sempre em contato com o terapeuta principal, auxilia o paciente no enfrentamento dessas situações. O objetivo é que o paciente consiga enfrentá-las sem a ajuda do co-terapeuta. Mas isso é sempre feito gradualmente, respeitando o momento do paciente.
A coterapia é indicada em diversos casos, tais como:

  • Transtorno obsessivo-Compulsivo (TOC): o co-terapeuta acompanha os pacientes nas Exposições com Prevenção de Resposta, por exemplo;
  • Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): o coterapeuta auxilia tanto nas exposições in vivo como imaginária;
  • Depressão: o coterapeuta trabalha ativamente com o paciente na mudança de sua rotina e na inserção de atividades prazerosas em sua vida;
  • Transtorno de ansiedade Social: o coterapeuta acompanha o paciente nas exposições;
  • Transtornos de Personalidade: o co-terapeuta auxilia enquanto funciona como modelo de comportamento e está em contato mais direto com as reações emocionais do paciente em sua vida diária, podendo intervir de modo a apontar a ativação de esquemas e auxiliar o paciente na contestação dos mesmos;

Assim, o uso da co-terapia é indicado, principalmente, quando o caso é grave, o paciente tem dificuldade de fazer a tarefa de casa, evita as situações ameaçadoras e geradoras de medo e ansiedade e/ou não consegue generalizar o que aprende na terapia para o seu cotidiano.

O co-terapeuta deve ser comprometido, sério, dedicado e ético. A ética é um aspecto crucial, já que a co-terapia acontece na casa do paciente, nos ambientes que ele frequenta ou em locais públicos onde o próprio co-terapeuta pode encontrar alguém conhecido.

A experiência clínica demonstra que a coterapia é um ingrediente propiciador de mudanças e uma possibilidade a ser considerada no trabalho com pacientes que não estão respondendo ao tratamento.

Referência

Livro “A clínica de portas abertas: experiências e fundamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório”. Zamignami, Kovac e Vermes. Editora Paradigma. 2007.

As vantagens de “errar” (e não esconder os erros): Psicologia baseada em evidências e efetividade da prática clínica

Eu espero que, nesse ano, você erre. Porque se você está errando, significa que você está fazendo algo de novo, tentando coisas novas, aprendendo, se levando ao limite, desafiando a si mesmo, mudando o mundo. Você está fazendo coisas que nunca fez antes, e o mais importante, você está fazendo algo.

(Neil Gaiman)

Este texto faz parte dos meus estudos no Mestrado e foi adaptado e publicado, previamente, no blog Trauma e Estresse.

A Psicologia, como ciência e profissão, tem a possibilidade de aliar com maestria o compromisso científico à ênfase nas relações humanas e nas diferenças individuais. Essa combinação mostra-se essencial para o desenvolvimento, ampliação e melhora das bases da pesquisa das práticas baseadas em evidências.

A prática baseada em evidências em psicologia refere-se à integração das melhores pesquisas com expertise clínica disponíveis levando-se em conta as características do paciente, a cultura e suas preferências.

Os tipos de evidências de pesquisa de intervenção em ordem crescente quanto à sua contribuição para conclusões sobre a eficácia, segundo a APA (2002), incluem:

  • Opinião clínica, observação e consenso entre especialistas reconhecidos no campo;
  • Observação clínica sistemática;
  • Metodologias empíricas sofisticadas, incluindo ensaios controlados randomizados, ensaios quase-experimentais e seus equivalentes.

A maneira mais rigorosa de avaliar uma intervenção é através de ensaios controlados randomizados, já que eles são os delineamentos mais efetivos em excluir as ameaças à validade interna de um estudo. No entanto, podem produzir resultados tendenciosos se não forem concebidos, conduzidos e relatados com o devido rigor metodológico. As tentativas de avaliação precisa de um ensaio falham, frequentemente, porque muitos autores negligenciam o fornecimento de informações completas, claras e transparentes sobre sua metodologia e achados. (MOHER et al., 2012)

A APA (2006) afirma que as decisões clínicas devem ser tomadas em colaboração com o paciente, baseadas, sim, nas melhores evidências relevantes, mas não deixando de considerar os prováveis custos, benefícios, recursos e opções. É o psicólogo que faz o julgamento final de um determinado plano de tratamento ou intervenção. Porém, o envolvimento ativo do paciente é crucial para o sucesso dos serviços psicológicos, que serão mais eficazes enquanto levarem em consideração os problemas específicos do paciente, suas forças e personalidade, o seu contexto sociocultural e suas preferências.

O foco apenas nos tratamentos apoiados é empiricamente criticado por estar distante da definição da APA (2006) para práticas baseadas em evidências ao desconsiderar variáveis do terapeuta e do paciente. A abordagem dos fatores comuns afirma que a adoção de uma teoria confiável é apenas um aspecto entre os muitos fatores comuns necessários para o comportamento de mudança, a saber: um vínculo emocional entre terapeuta e paciente; um ambiente de confiança no qual a terapia se realiza; um terapeuta que forneça uma explicação psicológica e cultural para a aflição emocional; uma explicação que seja adaptativa e aceita pelo paciente; uma série de procedimentos ou rituais que envolvem paciente e terapeuta e levam o paciente a considerar que algo é positivo, útil ou adaptativo. (LASKA; GURMAN; WAMPOLD, 2014)

O terapeuta cognitivo-comportamental, quando anda de mãos dadas com a ciência, como terapeuta que repensa a sua prática e importa-se com a real efetividade clínica da mesma e seu impacto na vida dos pacientes, tem a possibilidade de investigá-la e testá-la com o menor risco de viés possível, elaborando alternativas e estratégias quando o resultado de sua pesquisa ou tratamento clínico não é o que gostaria de ter encontrado no mundo ideal.

Como pesquisador, há de se ter um olhar amplo e profundo, que não se satisfaz apenas em constatar a significância estatística indicando eficácia de uma determinada intervenção, mas em esmiuçar todas as variáveis envolvidas para interpretar os resultados. Para tanto, nada melhor do que considerar os desafios metodológicos da prática baseada em evidências, avaliar a qualidade metodológica dos estudos, analisar seus desfechos em conjunto com sua expertise clínica, sem receio de relatar ou reconhecer efeitos adversos que podem ser encontrados em qualquer intervenção.

Como psicólogo, há de entender que os erros, ausência de efeitos ou efeitos negativos observados na sua prática deveriam ser encarados como possibilidades de aprimoramento profissional e da abordagem que o orienta. Muito se fala em pacientes resistentes quando um tratamento não funciona. Porém, por vezes, a resistência é do próprio terapeuta, que não abre mão de um tipo de intervenção ou técnica quando o paciente, claramente, não está beneficiando-se dela ou da forma como esta é proposta. Para aprofundar melhor essa discussão sobre resistência recomendo o livro “Superando a resistência em Terapia Cognitiva” do Robert Leahy (LEAHY, 2001).

A coragem de fomentar pesquisas preocupadas com efetividade clínica real tem a possibilidade de contribuir imensamente para a ciência, mas, sobretudo, com aqueles que estão ou passarão por algum tipo de sofrimento psíquico crônico e debilitante.

Aprendimentos

O filósofo Kierkegaard me ensinou que cultura

é o caminho que o homem percorre para se conhecer.

Sócrates fez o seu caminho de cultura e ao fim

falou que só sabia que não sabia de nada.

Não tinha as certezas científicas. Mas que aprendera coisas

di-menor com a natureza. Aprendeu que as folhas

das árvores servem para nos ensinar a cair sem alardes.

(…)

Estudara nos livros demais. Porém aprendia melhor no ver,

no ouvir, no pegar, no provar e no cheirar.

(Manoel de Barros)

Referências

APA. Criteria for evaluating treatment guidelines. American psychologist, v. 57, n. 12, p. 1052–1059, 2002.

APA. Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, v. 61, n. 4, p. 271–285, 2006.

LASKA, K. M.; GURMAN, A. S.; WAMPOLD, B. E. Expanding the lens of evidence-based practice in psychotherapy: A common factors perspective. Psychotherapy, v. 51, n. 4, p. 467–481, 2014.

LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. Guilford: New York.

MACEDO, T. Desafios metodológicos na prática baseada em evidências em Psicologia: Análise sistemática de intervenções para promover resiliência e avaliação dos efeitos duradouros da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do TEPT. Dissertação de Mestrado: Rio de Janeiro, 2017.

MOHER, D. et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: Updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. International Journal of Surgery, v. 10, n. 1, p. 28–55, 2012.

Ilustração: Jungho Lee http://www.leejungho.com/