Categoria: Terapia Cognitiva

Além das margens do setting terapêutico: coterapia como ingrediente de mudança e generalização

“Considerando que a terapia verbal isolada, tal como a conhecemos, nem sempre é suficiente para o bom desenvolvimento da análise e da intervenção sobre determinados casos clínicos, faz-se necessário que nossa prática considere outros settings de atuação… Repensar a prática clínica e inventar novos espaços que permitam maior efetividade do mundo real do cliente é nosso grande desafio.”

(Zamignami, Kovac e Vermes. Editora Paradigma. 2007)

A “tarefa de casa” é parte importante do trabalho na terapia cognitivo-comportamental, é o momento em que o paciente transpõe as habilidades aprendidas na terapia para a sua vida e começa o processo de tornar-se o seu próprio terapeuta.
Entretanto, sabemos que muitos pacientes não aderem à tarefa de casa, seja por dificuldade de enfrentamento e de regulação das emoções, resistência, falta de organização, tarefa não adequada ou incompreendida, entre outros fatores.
Entre inúmeras possibilidades — técnicas, trabalho através da relação terapêutica, mudança de atuação do próprio terapeuta — a co-terapia tem se mostrado altamente eficaz e promissora.
A coterapia é “a clínica de portas abertas” e possibilita mudança, muitas vezes mais rápida e duradoura que a terapia apenas nos consultórios. Esta possibilidade de atendimento dá ao paciente maiores possibilidades de experimentar no dia a dia o que aprendeu na terapia, facilitando, assim, a generalização dos ganhos terapêuticos.
O coterapeuta é um profissional ou estagiário de psicologia escolhido pelo terapeuta principal do paciente para auxiliar em seu processo de mudança. Ao recorrermos à co-terapia, garantimos a correta aplicação das técnicas. Além disso, o co-terapeuta oferece apoio às dificuldades e limites do paciente e, ao mesmo tempo, o encoraja a enfrentar os seus medos e a progredir em suas metas. À medida que o paciente vai progredindo, fica mais independente e necessitar cada vez menos do auxílio do co-terapeuta.
Nos transtornos de ansiedade, geralmente há uma escala hierárquica de enfrentamento de situações geradoras de ansiedade. O coterapeuta, sempre em contato com o terapeuta principal, auxilia o paciente no enfrentamento dessas situações. O objetivo é que o paciente consiga enfrentá-las sem a ajuda do co-terapeuta. Mas isso é sempre feito gradualmente, respeitando o momento do paciente.
A coterapia é indicada em diversos casos, tais como:

  • Transtorno obsessivo-Compulsivo (TOC): o co-terapeuta acompanha os pacientes nas Exposições com Prevenção de Resposta, por exemplo;
  • Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): o coterapeuta auxilia tanto nas exposições in vivo como imaginária;
  • Depressão: o coterapeuta trabalha ativamente com o paciente na mudança de sua rotina e na inserção de atividades prazerosas em sua vida;
  • Transtorno de ansiedade Social: o coterapeuta acompanha o paciente nas exposições;
  • Transtornos de Personalidade: o co-terapeuta auxilia enquanto funciona como modelo de comportamento e está em contato mais direto com as reações emocionais do paciente em sua vida diária, podendo intervir de modo a apontar a ativação de esquemas e auxiliar o paciente na contestação dos mesmos;

Assim, o uso da co-terapia é indicado, principalmente, quando o caso é grave, o paciente tem dificuldade de fazer a tarefa de casa, evita as situações ameaçadoras e geradoras de medo e ansiedade e/ou não consegue generalizar o que aprende na terapia para o seu cotidiano.

O co-terapeuta deve ser comprometido, sério, dedicado e ético. A ética é um aspecto crucial, já que a co-terapia acontece na casa do paciente, nos ambientes que ele frequenta ou em locais públicos onde o próprio co-terapeuta pode encontrar alguém conhecido.

A experiência clínica demonstra que a coterapia é um ingrediente propiciador de mudanças e uma possibilidade a ser considerada no trabalho com pacientes que não estão respondendo ao tratamento.

Referência

Livro “A clínica de portas abertas: experiências e fundamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório”. Zamignami, Kovac e Vermes. Editora Paradigma. 2007.

As vantagens de “errar” (e não esconder os erros): Psicologia baseada em evidências e efetividade da prática clínica

Eu espero que, nesse ano, você erre. Porque se você está errando, significa que você está fazendo algo de novo, tentando coisas novas, aprendendo, se levando ao limite, desafiando a si mesmo, mudando o mundo. Você está fazendo coisas que nunca fez antes, e o mais importante, você está fazendo algo.

(Neil Gaiman)

Este texto faz parte dos meus estudos no Mestrado e foi adaptado e publicado, previamente, no blog Trauma e Estresse.

A Psicologia, como ciência e profissão, tem a possibilidade de aliar com maestria o compromisso científico à ênfase nas relações humanas e nas diferenças individuais. Essa combinação mostra-se essencial para o desenvolvimento, ampliação e melhora das bases da pesquisa das práticas baseadas em evidências.

A prática baseada em evidências em psicologia refere-se à integração das melhores pesquisas com expertise clínica disponíveis levando-se em conta as características do paciente, a cultura e suas preferências.

Os tipos de evidências de pesquisa de intervenção em ordem crescente quanto à sua contribuição para conclusões sobre a eficácia, segundo a APA (2002), incluem:

  • Opinião clínica, observação e consenso entre especialistas reconhecidos no campo;
  • Observação clínica sistemática;
  • Metodologias empíricas sofisticadas, incluindo ensaios controlados randomizados, ensaios quase-experimentais e seus equivalentes.

A maneira mais rigorosa de avaliar uma intervenção é através de ensaios controlados randomizados, já que eles são os delineamentos mais efetivos em excluir as ameaças à validade interna de um estudo. No entanto, podem produzir resultados tendenciosos se não forem concebidos, conduzidos e relatados com o devido rigor metodológico. As tentativas de avaliação precisa de um ensaio falham, frequentemente, porque muitos autores negligenciam o fornecimento de informações completas, claras e transparentes sobre sua metodologia e achados. (MOHER et al., 2012)

A APA (2006) afirma que as decisões clínicas devem ser tomadas em colaboração com o paciente, baseadas, sim, nas melhores evidências relevantes, mas não deixando de considerar os prováveis custos, benefícios, recursos e opções. É o psicólogo que faz o julgamento final de um determinado plano de tratamento ou intervenção. Porém, o envolvimento ativo do paciente é crucial para o sucesso dos serviços psicológicos, que serão mais eficazes enquanto levarem em consideração os problemas específicos do paciente, suas forças e personalidade, o seu contexto sociocultural e suas preferências.

O foco apenas nos tratamentos apoiados é empiricamente criticado por estar distante da definição da APA (2006) para práticas baseadas em evidências ao desconsiderar variáveis do terapeuta e do paciente. A abordagem dos fatores comuns afirma que a adoção de uma teoria confiável é apenas um aspecto entre os muitos fatores comuns necessários para o comportamento de mudança, a saber: um vínculo emocional entre terapeuta e paciente; um ambiente de confiança no qual a terapia se realiza; um terapeuta que forneça uma explicação psicológica e cultural para a aflição emocional; uma explicação que seja adaptativa e aceita pelo paciente; uma série de procedimentos ou rituais que envolvem paciente e terapeuta e levam o paciente a considerar que algo é positivo, útil ou adaptativo. (LASKA; GURMAN; WAMPOLD, 2014)

O terapeuta cognitivo-comportamental, quando anda de mãos dadas com a ciência, como terapeuta que repensa a sua prática e importa-se com a real efetividade clínica da mesma e seu impacto na vida dos pacientes, tem a possibilidade de investigá-la e testá-la com o menor risco de viés possível, elaborando alternativas e estratégias quando o resultado de sua pesquisa ou tratamento clínico não é o que gostaria de ter encontrado no mundo ideal.

Como pesquisador, há de se ter um olhar amplo e profundo, que não se satisfaz apenas em constatar a significância estatística indicando eficácia de uma determinada intervenção, mas em esmiuçar todas as variáveis envolvidas para interpretar os resultados. Para tanto, nada melhor do que considerar os desafios metodológicos da prática baseada em evidências, avaliar a qualidade metodológica dos estudos, analisar seus desfechos em conjunto com sua expertise clínica, sem receio de relatar ou reconhecer efeitos adversos que podem ser encontrados em qualquer intervenção.

Como psicólogo, há de entender que os erros, ausência de efeitos ou efeitos negativos observados na sua prática deveriam ser encarados como possibilidades de aprimoramento profissional e da abordagem que o orienta. Muito se fala em pacientes resistentes quando um tratamento não funciona. Porém, por vezes, a resistência é do próprio terapeuta, que não abre mão de um tipo de intervenção ou técnica quando o paciente, claramente, não está beneficiando-se dela ou da forma como esta é proposta. Para aprofundar melhor essa discussão sobre resistência recomendo o livro “Superando a resistência em Terapia Cognitiva” do Robert Leahy (LEAHY, 2001).

A coragem de fomentar pesquisas preocupadas com efetividade clínica real tem a possibilidade de contribuir imensamente para a ciência, mas, sobretudo, com aqueles que estão ou passarão por algum tipo de sofrimento psíquico crônico e debilitante.

Aprendimentos

O filósofo Kierkegaard me ensinou que cultura

é o caminho que o homem percorre para se conhecer.

Sócrates fez o seu caminho de cultura e ao fim

falou que só sabia que não sabia de nada.

Não tinha as certezas científicas. Mas que aprendera coisas

di-menor com a natureza. Aprendeu que as folhas

das árvores servem para nos ensinar a cair sem alardes.

(…)

Estudara nos livros demais. Porém aprendia melhor no ver,

no ouvir, no pegar, no provar e no cheirar.

(Manoel de Barros)

Referências

APA. Criteria for evaluating treatment guidelines. American psychologist, v. 57, n. 12, p. 1052–1059, 2002.

APA. Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, v. 61, n. 4, p. 271–285, 2006.

LASKA, K. M.; GURMAN, A. S.; WAMPOLD, B. E. Expanding the lens of evidence-based practice in psychotherapy: A common factors perspective. Psychotherapy, v. 51, n. 4, p. 467–481, 2014.

LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. Guilford: New York.

MACEDO, T. Desafios metodológicos na prática baseada em evidências em Psicologia: Análise sistemática de intervenções para promover resiliência e avaliação dos efeitos duradouros da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do TEPT. Dissertação de Mestrado: Rio de Janeiro, 2017.

MOHER, D. et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: Updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. International Journal of Surgery, v. 10, n. 1, p. 28–55, 2012.

Ilustração: Jungho Lee http://www.leejungho.com/

Não é nada disso que você está pensando

O impacto dos pensamentos negativos e irrealistas no seu bem-estar emocional

I don't even know if I believe
I don't even know if I believe
I don't even know if I believe
Everything you're trying to say to me
(Believe - Mumford & Sons)

O seu pensamento pode estar distorcendo a realidade de alguma forma e provocando emoções negativas que poderiam diminuir a intensidade caso você pensasse de forma mais realista e flexível ou não desse tanta importância assim ao que está passando pela sua cabeça.

E se você abrisse espaço para olhar para outros pensamentos, possibilidades de realidade, sem compromisso com elas, só não acreditando logo de cara na primeira coisa que passa na sua cabeça?

Imagine como seria se aquele pior pensamento sobre você mesmo não fosse verdade, se você não acreditasse tanto no que ele está tentando te dizer. Você se sentiria tão triste? Sua autoestima estaria tão baixa? Você deixaria passar algumas oportunidades por não acreditar em si? Procrastinaria tanto os seus sonhos e metas com medo de não ser capaz ou ser criticado?

E se a probabilidade da pior coisa que você acha que acontecerá fosse mínima ou nem existisse de fato? Você se sentiria tão ansioso e preocupado? A ansiedade atrapalharia tanto a sua vida, a sua saúde e os seus relacionamentos?

E se você conseguisse voltar no tempo com um óculos especial que te permitisse enxergar coisas positivas (realistas!) em uma situação que você acha que foi completamente negativa? E se você desse a mesma importância que dá às coisas negativas pras coisas positivas? Você continuaria sendo incessantemente perturbado por lembranças ruins, reviveria o mesmo acontecimento que durou um breve momento — às vezes, segundos… ficaria ruminando a mesma frase, o mesmo olhar, a mesma crítica? A dor que você sentiu no momento se prolongaria tanto?

Embora alguns pensamentos automáticos sejam verdadeiros, muitos deles são falsos ou possuem apenas alguma parcela de verdade, podendo ser classificados como distorções cognitivas.

Continue a ler este artigo se você quer aprender a reconhecer os principais tipos de distorções cognitivas e começar o seu processo de diminuir a intensidade ou até chegar a evitar que algumas emoções negativas tragam tanto sofrimento para a sua vida.

Tipos de Distorções Cognitivas *¹ *²

Catastrofização

Pensar que o pior de uma situação irá acontecer, sem considerar a possibilidade de outros resultados prováveis. Acreditar que o que aconteceu ou acontecerá será terrível, ou insuportável. Eventos negativos que podem ocorrer são tratados como catástrofes intoleráveis em vez de serem vistos em perspectiva.

Exemplos: Eu não suportarei a separação da minha mulher. / Recebi mais uma crítica do chefe hoje, com certeza serei demitido. / Perder o emprego será o fim da minha carreira.

Desqualificação do positivo

Experiências positivas e qualidades que não condizem com a visão negativa são desvalorizadas porque “não contam” ou são triviais.

Exemplos: Receber nota alta na prova não contou, pois estava fácil. / Recebi vários elogios após a palestra (aquela que tinha um cara bocejando), porque as pessoas queriam me agradar ou estavam sendo educadas. Talvez tenham ficado com pena de mim. 

Abstração seletiva (Filtro mental, Visão em túnel, Filtro negativo)

Um aspecto de uma situação é o foco da atenção enquanto outros aspectos relevantes são ignorados. Um aspecto negativo ou neutro é realçado enquanto o restante positivo não é percebido. Desse modo, a percepção da realidade fica sombria, muda de cor.

Exemplos: A avaliação do meu chefe foi ruim (focando apenas em um comentário negativo sem considerar todos os comentários positivos relatados). / A palestra não foi boa. Vi uma pessoa bocejando, com certeza todos estavam entediados.

Imperativos (Ou Tirania dos “Deveria” ou “Tenho que”)

Interpretar as situações em termos de como as coisas deveriam ser, em vez de simplesmente considerar como as coisas são. Afirmações absolutistas a fim de se motivar para algo  ou modificar um comportamento. Demandas rígidas direcionadas a si, aos outros e ao mundo.

Exemplos: Eu tenho que ter controle sobre tudo. / Eu tenho que ser perfeito em tudo o que faço. / Eu não deveria falhar nunca. / Eu não deveria sentir ciúmes. / Eu tenho que agradar a todos./ Eu não deveria sentir raiva.

Pensamento “tudo ou nada” (Pensamento “8 ou 80”, Pensamento dicotômico, Pensamento Polarizado)

Observar a situação em apenas duas categorias em vez de um continuum. Perceber eventos ou pessoas em termos absolutos.

Exemplos: Devo sempre tirar 10, ou serei um fracasso. / Se não consigo ser bem-sucedido em todas as áreas da vida, não possuo nenhum valor. / Se algo não é completamente perfeito, então não vale a pena. / Deu tudo errado no encontro. / Sou rejeitado por todos. / Meu namorado(a) terminou comigo, ninguém me ama.

Leitura mental

Presumir que sabe o que os outros estão pensando sem evidências para isso, desconsiderando outras alternativas possíveis.

Exemplos: Ele está chateado comigo. / Ele está me achando chato. / Ela não gostou da minha apresentação.

Rotulação

Colocar um rótulo global, rígido e fixo sore si mesmo, os outros ou uma situação em vez de rotular apenas a situação ou o comportamento específico.

Exemplos: Sou fracassado. / Sou uma farsa/ Ela é uma pessoa má. / Ele é burro. / Ela não presta.

Raciocínio emocional (Emocionalização)

Presumir que sentimentos são fatos. Pensar que algo dever ser verdade porque você sente (na realidade, pensa, acredita) de maneira tão intensa e convincente que acaba por ignorar ou desconsiderar evidências contrárias. “Sinto, logo existe”. Deixar apenas os sentimentos guiarem a interpretação da realidade.

Exemplos: Sei que faço muitas coisas certas, mas ainda me sinto como se fosse um completo fracasso. / Sinto que estou tento um ataque cardíaco / Sinto que meu namorado(a) me abandonará. / Sinto que meus colegas não gostam de estar perto de mim. / Sinto-me desesperado, então, a situação deve ser mesmo desesperadora.

Personalização

Assumir a culpa e a responsabilidade por eventos negativos sem considerar que outras pessoas e fatores também estão envolvidos nos eventos.

Exemplos: Meu casamento acabou por minha causa. / Meu amigo estava de cara amarrada, devo ter feito algo errado. / É minha culpa.

Hipergeneralização (Supergeneralização)

Perceber em um acontecimento específico um padrão universal, permanente. Algo específico que aconteceu em uma situação específica é avaliado como acontecendo em todas as situações.

Exemplos: Eu não me dou bem em relacionamentos. (Após uma briga ou o término de um relacionamento) / Eu sempre estrago tudo. / Eu não nasci para fazer palestras. Desistirei. (Após acreditar ter feito uma má apresentação)

Vitimização

Considerar-se injustiçado ou não entendido. A fonte dos sentimentos negativos é sempre algo ou alguém. Não há responsabilização pelos próprios comportamentos e sentimentos.

Exemplos: Faço tudo e eles não reconhecem. / As pessoas não entendem meus sentimentos. / A culpa por eu estar me sentindo assim é toda dele(a).

Questionalização (“E se?”)

Focar no que poderia ter sido e não foi.

Exemplos: Se eu tivesse aceitado aquela outra oportunidade de emprego, estaria melhor agora. / Se eu estivesse aqui, isso não teria acontecido. / Se eu não tivesse falado o que me incomodava, ele(a) ainda estaria comigo. 

O autoconhecimento é um passo importante para a construção do bem-estar emocional na direção de uma vida mais plena e feliz. Observar os pensamentos, identificar as distorções cognitivas e perceber que, talvez, não seja nada disso do que você está pensando, pode ser libertador no sentido de te ajudar a olhar as situações de forma mais ampla, clara e flexível. Que tal olhar para própria mente e dizer “Olha, não sei se eu acredito em tudo o que você está tentando me dizer”. Isso pode ter um impacto direto na forma como você se sente na medida em que, após esse reconhecimento, você pode se sentir mais livre e aprender a questionar os seus pensamentos, chegando a conclusões mais claras e menos rígidas sobre a realidade.

Nem sempre nossos pensamentos estão distorcendo a realidade. Nesses momentos, a estratégia utilizada na terapia é o aprendizado de formas mais efetivas de lidar com a situação que se apresenta, seja através da resolução de problemas ou da aceitação de situações que não podem ser modificadas a curto ou longo prazo.

Referências

1- KNAPP, Paulo (Org.) Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artes Médicas, 2004

2- HOFMANN, Stefan. Introdução à Terapia Cognitivo-Comportamental contemporânea. Porto Alegre: Artes Médicas, 2014.

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